La glicemia a digiuno vacilla come fattore di rischio per il diabete? Ricerca Diabete Libero, un punto fermo in mare aperto

pumpy ha scritto "La retinopatia si presenta in un considerevole numero di casi, anche quando i livelli di glucosio sono inferiori a quelli che innescherebbero una diagnosi di prediabete, basandosi sulla meta-analisi. [la meta analisi combina i risultati di diversi studi che affrontano una serie di ipotesi di ricerca N.d.T]

Più del 60% dei casi di retinopatia sono riscontrati tra pazienti con valori di glucosio plasmatico a digiuno inferiori a 7,0 mmol/L (126 mg/dl) ha dichiarato Tien Wong , M.D. Ph.D., dell'Università di Melbourne.

I criteri per la diagnosi di diabete proposti dalla WHO [World Health Organization N.d.T] e dalla Associazione Diabetici Americani, sono stati elaborati sulla base dei crescenti fenomeni di retinopatia oltre la soglia glicemica di 7 mmol/L (126 mg/dl) riportata in 3 precedenti studi.

Tuttavia questi studi hanno valutato la retinopatia partendo dall'esame clinico diretto oftalmoscopico o sulla singola fotografia retinica piuttosto che sulla regola d'oro dei trial clinici, fotografie multi-campo.

La meta-analisi dei trial usando il metodo più affidabile “punta alla necessità di rivedere gli attuali criteri diagnostici per il diabete” hanno dichiarato i ricercatori.

La meta-analisi non ha offerto una soglia alternativa che potrebbe fungere allo scopo, hanno fatto notare, e c'è scetticismo sul fatto che riducendo ulteriormente gli standard, ciò si rivelerebbe un beneficio.

“Noi probabilmente dovremmo fissare meno l'attenzione su un solo singolo fattore universale da rimuovere e invece investire risorse, basandosi su standardizzate e comprovate risultanze sul rischio individuale, in modo da combinare le misurazioni della glicemia con gli altri fattori di rischio” hanno suggerito.

“Ma che cosa dovremmo dire ai nostri pazienti che ci chiedono se sono diabetici?” Il Dr. Wong e i suoi colleghi hanno analizzato i dati incrociati di 3 coorti [In statistica e demografia, una coorte è un gruppo di soggetti - definito mediante verifica di un evento in un determinato periodo di tempo N.d.T] che hanno seguito il medesimo protocollo per classificare la retinopatia utilizzando fotografie retiniche multi-campo.

Questo ha coinvolto 3162 partecipanti provenienti dal Blue Mountain Eye Study con la prospettiva di 5 anni di follow up per 1903 di questi pazienti; 2182 partecipanti all' Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle Study; e 6079 pazienti provenienti dal Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis.
Complessivamente la prevalenza di retinopatia in questi studi è stata rispettivamente del 11.5%, 9.6% e 15.8%. Non c'è stata una significativa soglia glicemica a digiuno in ordine alla quale la prevalenza di retinopatia sia stata più significativa.

Nello Studio Blue Mountain Eye, i ricercatori hanno osservato che la percentuale di retinopatia si assestava intorno al 10% anche a concentrazioni di glucosio plasmatico a digiuno inferiori a 5.6 mmol/L (100 mg/dl) - l'attuale definizione di valore normale - e aumentava notevolmente a concentrazioni superiroi a 6.3 mmol/L (115 mg/dl).

Nello Australian Diabetes Study, la retinopatia compariva ad un valore analogo tra pazienti con basse concentrazioni di glucosio nel plasma a digiuno come nell'insieme della coorte.La percentuale aumenta tra 7.1 e 7.8 mmol/L (tra 128 e 140 mg/dl) tuttavia per una retinopatia moderata non è stata suggerita una soglia.

Il Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, ha mostrato lo stesso valore di incidenza a bassi livelli di glucosio plasmatici a digiuno ma nell'insieme non c'è stato un valore soglia per la retinopatia o per un esiguo numero di casi.

Accorpando i 3 studi dal 7.4% al 13.4% dei partecipanti aveva una retinopatia con valori glicemici inferiori a 5.6 mmol/L (100 mg/dl).

Studi precedenti avevano rilevato come la retinopatia non fosse comune, e che in una percentuale compresa tra il 2% e il 4% fosse presente tra quei pazienti con valori glicemici a digiuno inferiori a 5.6 mmol/L (100 mg/dl).

Negli studi combinati, la prevalenza di retinopatia si e' collocata tra il 17.8% e il 34.7% per un valore superiore a 7.0 mmol/L (126mg/dl) eccessivo per una diagnosi di diabete.

Mentre gli studi precedenti hanno suggerito una sensibilita' maggiore al 80% relativa alla soglia diagnostica di 7.0 mmol/L (126mg/dl), il gruppo del Dr. Wong ha scoperto una sensibilità inferiore compresa tra il 14.8% e il 39.1%, per il medesimo campione.

Oltretutto le analisi hanno mostrato una graduale ma aumentata frequenza di retinopatia per i valori di glicemia a digiuno rispetto al passato, il che suggerisce fortemente un continuo innalzamento (degli episodi di retinopatia N.dT) senza una soglia (di riferimento standard N.d.T), hanno detto i ricercatori.

“Tuttavia questi risultati su glicemia a digiuno e retinopatia sono ricchi di osservazioni sul fatto che la relazione tra glucosio e complicanze macrovascolari come le malattie cardiovascolari è ininterrotta e senza soglia di riferimento” Dr. Wong e colleghi hanno concluso, “ed è analoga al caso di un danno d'organo finale, scoperto tramite altri fattori di rischio cardiovascolare, quali pressione sanguigna e livelli di colesterolo.”

Practice Pearls:
spiego ai pazienti interessati che sebbene lo studio getti dubbi sui criteri usati per diagnosticare il diabete, il valore 7.0 mmol/L ( 126 mg/dl) usato sino ad oggi mostra d'essere il miglior strumento attualmente disponibile per la diagnosi.

Noto che lo studio non ha mostrato un valore che potrebbe realisticamente individuare pazienti a rischio di retinopatia basandosi sui valori di glicemia a digiuno.

Wong TY, et al "Relation between fasting glucose and retinopathy for diagnosis of diabetes: three population-based cross-sectional studies".

Fonte: Lancet 2008; 371: 736-743.

Traduzione a cura di Alessandra

Testo originale

Retinopathy occurs at substantial rates even when glucose levels are below those that would trigger a diagnosis of pre-diabetes, according to a meta-analysis.

More than 60% of retinopathy cases were among patients with fasting plasma glucose levels below 7.0 mmol/L (126 mg/dL), reported Tien Y. Wong, M.D., Ph.D., of the University of Melbourne.

WHO and American Diabetes Association criteria for diabetes diagnosis were based on increasing rates of retinopathy beyond the glycemic threshold at 7.0 mmol/L (126 mg/dL) found in three earlier studies.

However, these studies assessed retinopathy from direct clinical ophthalmoscopic examination or a single retinal photograph rather than the gold standard in clinical trials--multiple field retinal photographs.

The meta-analysis of trials using the more reliable method "point to the need to revisit current diagnostic criteria for diabetes," the researchers wrote.

The meta-analysis offered no alternative threshold that would do the job, they noted, and there is limited evidence that further lowering the criteria would be beneficial.

"We perhaps should focus less on a single universal cut-off and instead target resources on the basis of standardized, evidence-based, individual risk scores in which measures of glycemia are combined with other risk factors," they suggested.
"But what would we tell our patients when they asked if they had diabetes?" Dr. Wong and colleagues analyzed cross-sectional data from three population-based cohorts that followed the same protocol for retinopathy grading using multiple field retinal photographs.

This included 3,162 participants from the Blue Mountains Eye Study with prospective five-year follow-up for 1,903 of these patients; 2,182 participants in the Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle Study; and 6,079 patients in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. The overall prevalence of retinopathy in these studies was 11.5%, 9.6%, and 15.8%, respectively. There was no consistent fasting plasma glucose threshold at which the prevalence of retinopathy increased.

In the Blue Mountains Eye Study, retinopathy prevalence was around 10% even at fasting plasma glucose concentrations below 5.6 mmol/L (100 mg/dL) -- the current definition of normal -- and increased further at concentrations beyond about 6.3 mmol/L (115 mg/dL), the researchers noted.

In the Australian Diabetes study, retinopathy likewise occurred at a similar rate among patients with low fasting plasma glucose concentrations as in the overall cohort. Prevalence increased above 7.1 to 7.8 mmol/L (128 to 140 mg/dL) but for moderate retinopathy there was no suggestion of a threshold.

The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis showed the same pattern of prevalence at low fasting plasma glucose levels but there was no threshold for retinopathy overall or for moderate cases.

Putting the three studies together, 7.4% to 13.4% of participants had retinopathy at glucose levels below 5.6 mmol/L (100 mg/dL).

Earlier studies had suggested that retinopathy was uncommon, at only 2% to 4% prevalence, among patients whose fasting plasma glucose was below 5.6 (100 mg/dL).

In the combined studies, prevalence of retinopathy was 17.8% to 34.7% above the 7.0 mmol/L (126 mg/dL) cutoff for a diagnosis of diabetes.

Whereas the earlier studies suggested a sensitivity of more than 80% for the diagnostic threshold of 7.0 mmol/L (126 mg/dL), Dr. Wong's group found a low sensitivity of only 14.8% to 39.1% for the same cutoff.

Overall, the analysis showed a more gradual increase of retinopathy prevalence with fasting plasma glucose than seen in prior studies, which strongly suggests a continuous rise without a threshold, the researchers said.

"These results of fasting plasma glucose and retinopathy are therefore consistent with observations that the relation between glucose and macrovascular complications such as cardiovascular disease is continuous with no threshold," Dr. Wong and colleagues concluded, "and is analogous to that of end-organ damage found with other cardiovascular risk factors such as blood pressure and serum cholesterol levels."

Practice Pearls:
Explain to interested patients that although the study casts doubts on the criteria used to diagnose diabetes, the 7.0 mmol/L (126 mg/dL) threshold used appears to be the best method currently available for diagnosis.

Note that the study showed no threshold that would reliably identify patients at risk of retinopathy based on fasting plasma glucose

Wong TY, et al "Relation between fasting glucose and retinopathy for diagnosis of diabetes: three population-based cross-sectional studies"

Lancet 2008; 371: 736-743.
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