Il lavoro del Dr Maran nell'ultimo decennio è stato vario ed ha spaziato dagli studi sull'ipoglicemia e i suoi effetti a livello cerebrale, agli effetti dell'alcool e dell'attività fisica sui livelli glicemici, alla determinazione delle differenze tra insulina suina e umana, alla ricerca delle differenze che esistono tra uomo e donna nella remissione dei sintomi successivi all' "Hypoglicaemia unawareness".

Queste ricerche l'hanno portato a concentrare ora i suoi studi su di un metodo che consenta la determinazione glicemica continua.

Il Dr Alberto Maran si è laureato e specializzato a Padova (Italia) ed ha lavorato 3 anni al Guy's Hospital presso l'University of London.

Tornato in Italia, si è poi specializzato a Modena concentrando i suoi studi sugli effetti dell'ipoglicemia.

Dal 1997 è Dirigente di Primo Livello presso l'Azienda Ospedaliera di Padova e lavora come Ricercatore presso la Cattedra di Malattie del Metabolismo diretta dal Prof. A. Tiengo. La discussione di oggi è una favolosa opportunità per scoprire tutto sull'ipoglicemia, sulle sue cause, su come scoprirla e, possibilmente, come evitarla!

DANIELA: Il Dr Maran è nato a Padova, dove vive e dove ha studiato. Si è laureato e specializzato in Medicina Interna prima e Scienze Endocrinologiche e Metaboliche, poi. E' affiliato all'EASD, alla BDA, alla SID, alla Ada e alla MRS. Oltre a svolgere un'attività di revisione per numerose riviste scientifiche, ha pubblicato molteplici articoli su riviste internazionali. Tra i numerosi premi ricevuti, ricordiamo il Juvenile Diabetes Foundation Fellowship Award nel 1994-96.

GIAMPI: Fra quanto tempo sarà disponibile per tutti un sistema per la misurazione continua della glicemia?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Buona domanda Giampi; qualche sistema è già disponibile sul mercato da circa 2 anni.

SILVIA: si, ma sono quelli che si tengono per 3 giorni in ospedale e che non consentono la visualizzazione immediata delle glicemie?

ALBERTO MARAN, MD, PHD:No in realtà il sistema Glucoday permette di visualizzare in tempo reale la glicemia anche al di fuori dell'ospedale

ALDO: quanto puo' essere alta la percentuale di errore per la rilevazioni con tali apparecchi?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Aldo, i sistemi basati sulla tecnica della microdialisi sono estremamente accurati soprattutto nel range ipoglicemico

DANIELA: Dr Maran, in che cosa consiste, esattamente questo sistema?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: attraverso una microfibra che viene inserita nel sottocute a livello addominale un liquido di perfusione viene misurato da un sensore apposito e convertito in concentrazioni di glucosio

SILVIA: E' un sistema invasivo, dottore?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Silvia, viene considerato un sistema semi-invasivo perchè necessita di raccogliere dal tessuto sottocutaneo il liquido intesrstiziale. Nessuno di coloro che l'hanno provato ha avuto alcun effetto collaterale nè particolare dolore

DANIELA: Questo sistema è ancora a livello "sperimentale" o già è utilizzato da pazienti?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Daniela, il sistema è già stato sperimentato e validato e a Padova viene utilizzato abitualmente per valutare il controllo glicemico nei pazienti instabili o con frequenti ipoglicemie

PAOLA: Chi può utilizzare questo sistema? e in quali casi? C'è un limite di giorni nell'utilizzo?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Paola, il sistema sarà disponilbile a breve a livello internazionale. Per il momento è disponibile in alcuni centri italiani e stranieri autorizzati. Finora il monitoraggio è durato al massimo 72 ore ma non c'è motivo per non riutilizzare tale metodica in diverse occasioni.

SILVIA: occorre cambiare il sito per la microfibra, come si fa per i cateteri del micro?

GIAMPI: quindi è comunque un sistema invasivo? sistemi alternativi ne esistono ?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Giampi qui parliamo di un sistema in gradio di fornire una glicemia ogni 3 minuti, cioè circa 500 glicemie al giorno con estrema accuratezza.

GIAMPI: un buco in meno :-)

PAOLA: Ma rimarrà sempre di utilizzo ospedaliero?

SILVIA: si sta pensando di abbinare il glucoday ad un microinfusore e ottenere un pancreas artificiale? quanto siamo ancora lontani?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Silvia, non mi sembra che al momento la chiusura del sia attuabile a breve termine.

GIAMPI: sistema alternativi ? (mi viene in mente il Glucowatch)

DANIELA: Esatto Giampi, pensavo lo stesso: che differenze ci sono con il Glucowatch?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Daniela, il Glucowatch misura una glicemia ogni 20 minuti. Il Glucoday è uno strumento professionale che viene utilizzato dal diabetologo per avere un quadro più dettagliato delle oscillazioni glicemiche nell'arco di uno o più giorni

SIMONE: Dr Maran, quali sono le prospettive realistiche entro il 2005 per avere un misuratore della glicemia non invasivo? ci sono delle possibilità?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Simone, sono allo studio diversi sistemi per una misurazione non invasiva ma al momento è ancora presto per avere uno strumento attendibile

SILVIA: ma quindi il glucoday non viene utilizzato ancora quotidianamente. E' usato solo sporadicamente per ricavare dei suggerimenti terapeutici?

GIAMPI: per uso quotidiano non penso siano necessarie tante glicemia

DANIELA: Una curiosità: il Glucoday è un brevetto italiano?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Daniela, dal progetto (circa 20 anni fa) ad oggi (applicazione clinica) tutto è stato progettato in Italia

PAOLA: Il Glucowatch lo stanno sperimentando anche in Italia, che lei sappia?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Paola, so che è disponibile in America non ho idea se sia sperimentato in Italia

EUASA - C.P.P.E.I.D.: - Il Dr. Maran dice: Domanda:in quali altri "stabilimenti viene effettuata" (attraverso una microfibra che viene inserita nel sottocute a livello addominale un liquido di perfusione viene misurato da un sensore apposito e convertito in concentrazioni di glucosio)? Chi sono i Medici che attuano questa tecnica? Viene effettuata in DH o ai ricoverati?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: EUASA l'inserimento della fibra viene effettuato a livello ambulatoriale ed il paziente ritorna dopo 2 giorni o 3 per lo scarico dei dati

ALDO: E' vero che il Glucowatch subisce particolarmente variazioni in caso di caldo o freddo eccessivi?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Aldo, per quanto riguarda il Glucowatch sappiamo che in condizioni di eccessiva sudorazione la misurazione effettuata non è attendibile

SILVIA: e' utile come strumento terapeutico? Il controllo migliora effettivamente grazie ai suggerimenti rricavati nei 3gg di monitoraggio col glucoday?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Silvia, vi è uno studio preliminare nel quale abbiamo dimostrato come sia possibile con modificazioni dello schema insulinico ridurre l'incidenza di ipoglicemie nelle successive 24 ore

ALEX: Ho letto che "presto" uscira' un glucoday per i pazienti che avra un monitor dove appariranno le glicemie per i pazienti

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Alex il sistema Glucoday contiene già queste caratteristiche

DANIELA: E' un apparecchio molto costoso?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Daniela, francamente non lo so ma penso che strategicamente dovrebbe affiancarsi alla concorrenza

DANIELA: Dr, quanto è importante evitare le ipo?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Daniela, se si evitano le ipoglicemie si evita di incorrere nel rischio di non avvertire più i sintomi d'allerta premonitori e a lungo andare si evitano i rischi del coma ipoglicemico

DANIELA: Quindi c'è una sorta di "assuefazione" alle ipo? (mi permetta il termine)

ALEX: posso sapere l'azienda prod.

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Alex, è la Menarini Diagnostics di Firenze

ALEX: ne esiste uno simile minimed

SILVIA: mi sembra che sia usato soprattutto per limitare le ipo. il mio problema sono le iper. e' utile anche in questo caso?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Silvia, certamente. Le oscillazioni post prandiali o le iperglicemie del mattino vengono registrate in maniera assai accurata e permettono un successivo aggiustamento della terapia insulinica.

SILVIA: esistono dati sull'incidenza di coma ipoglicemico oggi? e quali altri sono i rischi di una ipo?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Silvia, argomento assai delicato questo. Le incidenze di comi ipoglicemici sono più frequenti nei pazienti asintomatici

DANIELA: Cosa intende per "pazienti asintomatici"? (Hypoglicaemia Unawareness?)

ALBERTO MARAN, MD PhD: Daniela, certo !! Il rischio è che le ripetute ipoglicemie riducano il livello soglia per il rilascio degli ormoni controregolatori e quindi dei sintomi caratteristici (sudorazioni, tremori etc)

PIETRO: Dottore chi sta provando il Glucoday?

ALBERTO MARAN, MD, PHD: Pietro, al momento viene utilizzato nei pazienti di diversi centri italiani e stranieri sotto monitoraggio medico e sarà disponibile a livello nazionale a breve nei diversi centri diabetologici

GIAMPI: ma a livello personale, da tenere e usare in casa esiste qualche sistema affidabile?

SIMONE: Ottima domanda Giampi

SILVIA: Scusi se insisto sulle ipo, dr, ma mi interessa personalmente per una mia amica e so che lei ha fatto molti studi su questo argomento. ha la glicata a 5. secondo lei, è rischioso?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Silvia, l'importante è che la tua amica esegua correttamente l'autocontrollo e che avverta l'ipoglicemia in maniera adeguata da poter intervenire con assunzione di carboidrati al bisogno

PIETRO: Dottore ma esiste un "Glucoday" visibile immediatamente?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Pietro, spiegati meglio

PIETRO: Dottore intendo se esiste un "Glucoday" che rilevando la glicemia visualizza anche il valore a chi lo porta

SILVIA: Pietro, sei arrivato in ritardo. Il dr. mi aveva già risposto di sì: il glucoday consente di vedere le glicemie

FRAGOLAMORDACE: A proposito di ipoglicemie notturne forse è una domanda banale, ma quante possibilità ci sono di non avvertirle, io vivo sola e questa cosa mi spaventa un pò...

ALBERTO MARAN, MD PhD: Fragolamordace, l'ipoglicemia notturna è più frequente. Risulta utile almeno una volta al mese detrminare la glicemia alle ore 3 di notte per assicurarsi di non essere in ipo

FRAGOLAMORDACE: si questo lo so... ma esistono buone possibilità di non avvertirle e di finire in coma durante il sonno?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Fragolamordace, questo è difficile se la terapi è ottimale ed i controlli frequenti (specie bedtime) e mi raccomando lo spuntino

FRAGOLAMORDACE: Ah! Ok! e allora sono a posto faccio almeno quattro controlli al giorno e non vado a dormire se non ho misurato la glicemia... :))

DANIELA: Lo sai che sei bravissima, fragola!

ALBERTO MARAN, MD PhD: Fragolamordace, lo so che sembrano troppi

DANIELA: Ladies and gentleman I'm so proud to introduce you Deb Butterfield! Gente!! Vi presento Deb Butterfield!!

GIAMPI: Ciao Deb :-)

DEB: Ciao! Grazie mille Daniela!

SILVIA: I'm so proud to meet Deb!!! Hi, Daniela told me everything about you... don't worry: almost everything! :-)

DEB: I'm so happy to meet all of you too! Please don't let me interupt your program!

DANIELA: Anche Deb è felice di incontrarci e ci chiede di andare avanti con le domande

ALDO: ma come ipoglicemie vanno considerate quelle sintomatiche o solo quelle sotto una certa soglia glicemica tipo 60 mg/dl?

ALEX: il mio centro mi ha proposto una cosa simile ma minimed?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Alex, il sistema Minimed è disponibile ed è stato utilizzato negli ultimi 2 anni. Ha alcune differenze sostanziali con il Glucoday

DANIELA: Dr Maran, con l'utilizzo di Lantus, crede si potranno ridurre le ipo?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Daniela, io lo spero proprio !

GIAMPI: 1 volta al mese ... bello ma non siamo macchine, mica sempre reagiamo in modo uguale alla stessa dose di insulina e/o di ciò che mangiamo

ALBERTO MARAN, MD PhD: Giampi, hai ragione, l'importante è documentare di non avere ipoglicemie asintomatiche durante la notte

SILVIA: Esistono delle differenze tra uomo e donna nell'avvertire le ipo. dr?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Silvia, mi sembri ben informata. In realtà le donne tollerano generalmente un pò meglio l'ipoglicemia

SILVIA: Grazie dr. Significa allora che noi donne rischiamo il coma più facilmente perchè avvertiamo più difficilmente i sintomi? Oppure che la soglia rischio per il coma è a glicemie più basse per le donne?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Silvia, in linguaggio tecnico la soglia la secrezione del'adrenalina è ridotta rispetto all'uomo e di conseguenza alcuni sintomi ma non mi sembra che vi sia un'aumento dell'incidenza di comi nella donna

PAOLA: Cosa intende per controlli frequenti?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Paola, almeno 3-4 controlli al giorno e ogni volta che si avverte un'ipoglicemia

PAOLA: Come al solito io eccedo nel numero :-(

GIAMPI: ci sarà la possibilità di avere per uso personale, a casa, un misuratore della glicemia ? anche un po' meno sofisticato del glucoday

ALBERTO MARAN, MD PhD: Giampi, io credo che nei prossimi 2-3 anni avremo a disposizione una serie di dispositivi anche ad uso personale a tale proposito

PAOLA: ci dica qualcosa di più della differenza uomo/donna per le ipo.

PIETRO: Dottore ma come si può avere un Glucoday in prova, quanto è grande, quanto si può portare (per quanti giorni)

ALBERTO MARAN, MD PhD: Pietro lo strumento pesa circa 200 grammi. Viene utilizzato come ho detto in alcuni centri ma a breve sarà commercializzato e disponibile nei diversi centri antidiabetici

DANIELA: Quando bisogna preoccuparsi per le ipo? Frequenza? Valore?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Daniela, domanda molto interessante. Io generalmente insegno ai miei pazienti a preoccuparsi quando compaiono glicemie inferiori ai 50 mg/dl in assenza di sintomi. Questo è il primo allarme

SILVIA: E un'altra cosa che ancora non capisco: perchè vado in ipo 5-6 ore dopo aver praticato sport intenso?

FRAGOLAMORDACE: io vado in ipo dopo 12 ore da uno sforzo intenso e in genere sono anche ipo gravi...

ALBERTO MARAN, MD PhD: Silvia, l'esercizio fisico si associa al rischio di ipoglicemia fino a 12 o 14 ore dopo l'attività fisica. E' importante adeguare la dieta ma sopratutto ridurre la quota d'insulina rapida al pasto successivo

PAOLA: fragola e silvia, ma assumete carboidrati anche dopo lo sport?

FRAGOLAMORDACE: dopo la discoteca sempre... ma poi vado in ipo ormai quasi la sera dopo quando me ne sono ormai dimenticata... (dello sforzo..)

ALBERTO MARAN, MD PhD: Fragolamordace, ecco perchè il controllo della glicemia bedtime è importante

FRAGOLAMORDACE: lo so dottore... sono quattro anni che non vado a dormire se non ho misurato la glicemia al bed time... :)))

ALBERTO MARAN, MD PhD: Fragolamordace, scusami non volevo certo insegnarti cose che sai già

SILVIA: certo paola e riduco anche l'insulina. ma perchè continua l'effetto benefico dello sport anche dopo? I muscoli non dovrebbero aver cessato di lavorare? si diventa per un po' + "sensibili" all'insulina?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Silvia, brava, è proprio questo il meccanismo. Ecco perchè durante l'attività fisica va ridotta la dose d'insulina

GIAMPI: allora dovremmo ancora armarci di pazienza per un altro po' di tempo per avere le striscette dalle ASL gratuitamente ed in numero sufficiente

ALBERTO MARAN, MD PhD: Giampi non essere pessimista, pensa che parliamo di sensori solo da 2 anni dopo 30 anni di ricerche sull'argomento

GIAMPI: mi riferivo alla continua limitazione che le varie Regioni impongono al numero max di striscette reattive, che sovente sono poche

ALBERTO MARAN, MD PhD: Giampi, da noi nel Veneto è il diabetologo che decide il numero di controlli die e quindi delle strisce

GIAMPI: qui in Piemonte sono stabilite 400 ogni 3 mesi, di piu' occorre specifica autorizzazione del diabetologo che bisogno rifare ogni 6 mesi, mi pare una burocrazia eccessiva o no ?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Giampi, concordo con te al 100%!!!

PAOLA: Giampi, vieni qui in Veneto... :-))

SIMONE: Dottore, questi dispositivi che forse usciranno tra 2-3 anni si potranno portare anche in viaggio? grazie

ALEX: questo strumento ha bisogno di essere calibrato?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Alex, la calibrazione può avvenire con un campione di sangue capillare o venoso dopo 2 ore dall'inserimento della microfibra

DANIELA: Grazie, dr Maran: cosa è importante fare in caso di ipo?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Daniela, in caso di ipo la prima regola è assumere carboidrati a rapido assorbimento ma spero che questo sia arcinoto.

PIETRO: Dottore ho perso le prime domande, molto stringatamente come funziona?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Pietro, il sistema misura la glicemia dal sottocute ogni secondo e la registra ogni 3 minuti per un periodo di almeno 48 ore

DANIELA: Spesso vedo diabetici girare con le bustine di zucchero in tasca: è corretto per le ipo?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Daniela, alcune regole sono importanti. L'assunzione di almeno 15 grammi di zucchero quando la glicemia è a 60 mg/dl ripetibili dopo 20 minuti se i livelli sono ancora bassi è un buon suggerimento

SILVIA: grazie per le sue risposte. All'inizio però riducevo troppo l'insulina perchè a fine esercizio le glicemie salivano anzichè migliorare :-(

ALBERTO MARAN, MD PhD: Silvia, l'importante è non iniziare un'attività fisica quando le glicemie sono troppo elevate, diciamo >250 mg/dl. In questo caso si rischia di trovarsi alla fine con valori ancora più elevati

PIETRO: Dottore che possibilità c'è di associare il Glucoday con il microinfusore?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Pietro, francamente non lo so. Lo strumento è stato progettato per determinare la glicemia in maniera accurata. Il resto è determinato dal complesso algoritmo per una terapia insulinica ottimizzata. Non facile

DANIELA: In caso di ipo ripetute asintomatiche, esiste un modo per "rieducare" l'organismo a "percepirle"?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Daniela, è l'ipoglicemia stessa che riduce i sintomi. La prima cosa da fare è proprio evitare l'ipoglicemia magari con obiettivi glicemici più soft. Questo si è dimostrato efficace nel far ricomparire i sintomi

DANIELA: E' molto interessante questa sua affermazione, Dottore. Mi spieghi se ho capito bene: Non bisogna esagerare con la terapia intensiva?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Daniela, è il solito concetto dei costi e benefici. Ridurre la glicemia è importante per evitare le complicanze croniche, anche se bisogna evitare il rischio di ipoglicemia gravi con perdita di coscienza che possono avere effetti molto seri

PAOLA: c'è sempre da imparare, siamo qui per questo e la ringraziamo

SILVIA: E io sto imparando molto da tutti voi e soprattutto dal Dr. Maran. Grazie

FRAGOLAMORDACE: infatti... sono d'accordo con Paola... con tutte le cose che non so... :)))

DANIELA: Credo che Fragola volesse dire che "purtroppo" non se lo dimentica....anche se lo sa: vero, fragolina?

FRAGOLAMORDACE: si proprio così Dany!!!! :))

PIETRO: Dottore ma con la nuova insulina ed il Glucoday che da misurazioni accurate e frequenti potremmo già essere a buon punto, ovviamente meno che nel sonno

GIAMPI: OK cosi posso conoscere il dott. Maran :-))

ALBERTO MARAN, MD PhD: Pietro io penso che il futuro con le nuove tecnologie a disposizione renderà la vita del diabetico sicuramente migliore e più serena

PIETRO: Dottore intende un impianto tipo pace maker?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Pietro, è possibile, ma penso anche all'insulina inalatoria

PAOLA: Dottore, cosa ci può dire dell'insulina inalatoria?

DANIELA: Crede che l'insulina inalatoria sia "a portata di mano"?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Paola e Daniela, vi sono dati sperimentali incoraggianti. Speriamo bene

DANIELA: In Italia state facendo sperimentazione a proposito?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Daniela, non ancora

PAOLA: Che sperimentazioni state facendo a Padova, presso il suo servizio di diabetologia? se si può sapere.

ALBERTO MARAN, MD PhD: Paola, a Padova abbiamo diversi protocolli di ricerca in corso che rigurdano le nuove insuline ma non quella inalatoria al momento

PAOLA: Intendo sperimentazioni di qualsiasi tipo

ALBERTO MARAN, MD PhD: Paola, si studia l'ipoglicemia, gli effetti cognitivi a lungo termine, il trattamento insulinico ottimizzato con CSSII, la nefropatia diabetica, e potrei continuare ancora a lungo

SIMONE: Dottore, le notizie dicono che andrà bene solo nel tipo 2 e non nel tipo 1 ???

ALBERTO MARAN, MD PhD: Simone, è presto per dirlo

EUASA: Al Convegno di Bracciano si è parlato di " pasticche d'insulina " e in " spray "; lei cosa ne pensa?

ALBERTO MARAN, MD PhD: EUASA, non so proprio come si possa parlare di pasticche d'insulina visto che è una proteina e quindi digerita a livello gastrico

FRAGOLAMORDACE: gli effetti cognitivi a lungo termine? dell'ipoglicemia? ce ne sono?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Fragolamordace, sì fortunatamente solo in coloro che hanno avuto ripetuti comi ipoglicemici

DANIELA: Ops! Ho guardato l'orologio: Dr Maran, se è tardi per lei, ci dica pure, facciamo un ultimo giro di domande e la invitiamo ad una prossima chat! (se le siamo stati simpatici!) :-) SILVIA: Io sarei molto interessata ad un incontro di nuovo con il dr sulle ipo.

ALBERTO MARAN, MD PhD: Daniela, grazie dell'invito parteciperò molto volentieri visto che siete così preparati e simpatici. Spero di aver risposto, nella fretta, in maniera comprensibile, visto che è la mia prima chat

SILVIA: E' andato benissimo, dottore! :-) Spero di chattare con lei a breve. Grazie

GIAMPI: ha risposto in modo molto comprensibile

DANIELA: Sarebbe un ottimo titolo, Silvia. Dr Maran, tornerebbe in chat con noi per trattare le ipo?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Daniela, volentieri grazie

DANIELA: Dr Maran, è stato velocissimo ed estremamente chiaro! Grazie per essere stato con noi. Posso chiederle di abbracciare la Dr Bruttomesso per me?

ALBERTO MARAN, MD PhD: Silvia, grazie, troppo gentile

PAOLA: io credo di aver esaurito le mie domande e di aver imparato molto da quello che ci siamo detti stasera. Grazie Dott. Maran, lei è sempre molto disponibile ed è stato magnifico come al solito. Cercheremo di clonare lei e altri ottimi medici. Grazie ancora

ALBERTO MARAN, MD PhD: Daniela, sarà fatto !

PAOLA: :-))

ALBERTO MARAN, MD PhD: Giampi grazie e a tutti voi a presto.

A cura di Daniela